主に足首から足の趾にかけての病気についてです。足の疾患は100以上に及び専門性の高い特徴があります。ここに取り上げるのは代表的な足の疾患の一部です。その他にも足の痛みでお困りの方はお気軽に外来へどうぞ。

外反母趾

若年から高齢者までそれぞれ多くの方がその変形や疼痛を主訴とする疾患です。

原因は一般的にはかかとの高い靴や女性、遺伝が主に作用していると言われています。

母趾の変形はやがて2-5趾にも影響を与え変形を起こします。疼痛は母趾の内側だけでなく2趾のつけねの底側にも"たこ"（胼胝）ができ痛みをだします。母趾のしびれを伴う人もいらっしゃいます。

また偏平足になっている方も多く治療に際しては変形している母趾だけでなく、総合的に足の形を見る必要があります。

治療は保存治療が効果的で靴の変更や足の内在筋を鍛えるリハビリ、装具療法（夜間などに装着）などが有効です。

疼痛の改善がない場合には手術を行います。

変形している骨を一旦切離し矯正する手術を行いますが、重症度や他の変形によって手術法は異なり総合的にみてから行います。場合によっては複数箇所の骨切りが必要となります。

入院期間は希望により数日から2週間程度で術直後より疼痛の軽い方では歩行可能です。

趾変形

鈎爪趾、ハンマー趾、マレット趾

いずれもいろいろな要因によって起こる足の趾の変形です

軽度の変形はたくさんの方がいらっしゃいますが、重度になると指の先端や指の背側に胼胝（タコ）ができ荷重時や靴を履いた時にあたり痛みが出ます。

疼痛を伴う場合は靴の先端が高い靴をはいたり、ストレッチを行ったりしますが、重度の場合は手術治療にて指をまっすぐすることにより改善し胼胝も消失します。侵襲も小さく日帰り手術が可能です。

内反小趾

外反母趾は有名ですが、小趾側でも同様の変形をきたし小指が母趾側に向き、その根本が外側に突出し靴などにあたり痛みが出る病気です。外反母趾や偏平足に併発している場合も多く先端が細い靴などで体重が前足部にかかり前方の横アーチが潰れることでさらに悪化します。パッドを入れた先端の広い靴などの使用で改善することができます。

モートン病

2-4趾の付け根の痛みと趾のしびれを伴う病気です。原因は指の間にある神経が骨に圧迫され痛みとしびれが出ます。先端が細い靴などにより横アーチが潰れたりすると悪化します。治療は靴の変更や先端の足底にパッドをいれ横アーチを保つと改善します。その他には注射なども有効です。

成人期偏平足

内側のくるぶしの下から後ろ辺りまで痛みがでて、つま先立ちや歩行時に疼痛を訴えます。構造的な問題がない場合も多く、後脛骨筋腱と呼ばれる腱の炎症により足の縦アーチが減少することが原因です。
治療は減量やアキレス腱のストレッチ、縦アーチを支える装具（アーチサポート）を行います。また疼痛が強く歩行も困難な場合は一時的なギブス固定なども有効です。

足関節捻挫

足部の外傷で最も多いと思われる怪我ですが、通常短期間のギブス固定、その後はテーピング、装具固定にて治療を行います。重症度によりスポーツ復帰までの期間は異なりますが、一般的には手術が必要になることは少なく予後は良好と言われています。しかし疼痛が残存する場合は後述する離断性骨軟骨炎や外側側副靭帯損傷、腓骨筋腱脱臼など様々な疾患を併発していることがあるため注意が必要です。

足関節外側側副靭帯損傷

足関節の外くるぶしの下端についている3つの靭帯からなり足関節捻挫と同様の機序で受傷しますが、スポーツ外傷の中では最も頻度の高いうちの一つのケガです。骨折の場合は痛みも強く受診されることも多いですが、靭帯損傷の場合は捻挫と思い適切な治療を受けず、後に不安定性を残す場合があります。その場合何度も捻挫を繰り返すようになってしまいます。

捻挫を繰り返すようになると関節軟骨の損傷が進行することになり最悪の場合は変形性足関節症を発症し日常生活にも支障をきたす様になる場合もあります。

治療については靭帯の損傷程度により固定や運動療法などを行います。

不安定性が残存した場合は手術が必要で靭帯再建を行います。

手術後は日常生活復帰に約2-3週、スポーツ復帰には3ヶ月程要します。またその間に落ちている筋力や感覚も取り戻すリハビリが必要です。

離断性骨軟骨炎（距骨骨軟骨損傷）

距骨と呼ばれる骨の軟骨の一部が傷ついてしまう病気です。原因は外傷を中心に様々ですが、度重なる捻挫が原因の一つとなります。

早期に発見できた場合はギブス固定などで治療することができます。しかし陳旧例では保存治療で治癒することは難しく手術治療が必要な場合があります。

手術治療は関節鏡下に遊離体となった骨を除去する方法、母床の骨に孔を開けることにより軟骨を誘導する鏡視下ドリリング法、欠損部が大きな場合やドリリングで効果が不十分であった場合は、他部位より軟骨を移植する骨軟骨移植法を行います。

特に関節鏡による手術は創部も小さく早期の退院が可能となります。

変形性足関節症

陳旧性の靱帯損傷後や骨折などの外傷後に起こる関節の変形です。膝の軟骨がなくなりO脚になる事がありますが膝と同様に足首にも同様の病気があり軟骨がすり減り摩耗すると関節の隙間が減少し、可動域が悪くなり正座や歩行時運動時に痛みが出るようになります。

治療はサポーターや関節注射、運動療法などを行います。

改善がない場合は進行期の場合は骨切り術が有効ですが末期関節症になる場合は関節固定術を行います。関節鏡にて固定術を行うことも可能で侵襲が非常に小さく有用です。

変形性ひざ関節症

「ひざの軟骨がすり減っています。」こう言われたことはありませんか？

変形性ひざ関節症とは、「ひざの軟骨や半月板がすり減る病気」です。

軟骨は年をとると、劣化をおこし徐々にすり減ってきます。

半月板も劣化して、急に断裂したり、徐々にすり減ったりします。

以前、ひざを怪我したことがある方は、症状が早く起こります。

国内の調査によると、レントゲンで変形を認めるものの症状のない患者さんは2400万人で、痛みのある患者さんは820万人と言われています^a)。

高齢化が進んでいる昨今、その数はさらに増える見込みです。

通常、内側の軟骨や半月板ばかりがすり減る方が多く、初期・中期には痛み止めの飲み薬や、ヒアルロン酸注射、足底板という装具、筋力トレーニングなどで治療します。

しかし、程度がひどくなると、

ひざが痛くて長い時間歩けない

ひざが曲がってO脚になる

などの症状が出てきます。

このように進行してくると、外出しづらくなって生活が楽しくなくなったり、脚の筋肉が弱ってしまい、寝たきりになることもあります。そのため当科では以下のような治療を行っています。

骨切り術

内側の軟骨や半月板がすり減っている人でも、多くの場合、外側の軟骨や半月板は正常に近い状態で保たれています。そこで、太ももや、すねの骨を切って向きを変え、脚全体をややX脚にします。すると、体重の多くを外側の軟骨や半月板で支えることができるようになり、ひざの内側の痛みを減らすことができます。多くの場合、脛骨（すねの骨）の内側を切って1cm程度開く（内側開大型脛骨高位骨切り術と言います）ことで目的を達成できますが、もともとの脚の形や軟骨のすり減り具合によっては、脛骨の外側を切って閉じたり、大腿骨（太ももの骨）を切ったりします。

もっとも一般的な、内側開大型脛骨高位骨切り術について術後の流れをお話ししますと、

手術翌日からリハビリを開始します。
↓
術後数日が経つと、手術したひざに体重をある程度かける練習を開始します。
↓
術後10-14日程度で抜糸を行います。

合併症は、感染、深部静脈血栓症（肺塞栓）、出血による輸血の可能性、遷延骨癒合（骨がなかなかつかないこと）の可能性などがあります。

骨切り術前

骨切り術後

人工関節置換術

軟骨のすり減りが強く、骨切り術を行なっても痛みが取れないことが予想されるときに行う手術です。すり減った軟骨や骨を1cm程度平らに切りとって、金属のキャップをはめます。（全部金属にかわることを心配される方がいますが、表面を置き換えるだけです。）日本では2014年の1年間で87000例行われました^b)。年を追うごとに増加しています。

手術を受けられる方は通常60歳以上、手術時間は2時間程度です。最近は、元気な高齢者が増えたため、80歳台後半でも受けられる方が増えてきました。内側も外側も交換する手術（TKA）と、内側だけを交換する手術（UKA）があります。全国的にTKAの方が一般的で、UKAよりも多く行われています。

TKAにおける術後の一般的な流れをお話ししますと、

手術翌日からリハビリを開始します。ご高齢の方でも多くの方が2-3週間で歩行器歩行できるようになります。
↓
手術から2週間程度で抜糸を行い、リハビリ病棟に移ってリハビリを続けます。
↓
手術から3-6週間程度で、杖歩行が安定し、自宅での生活ができるようになって退院されます。リハビリの進み具合は、かなり個人差があります。高年齢、手術前にあまり歩けていなかった方、腰や反対の膝が悪い方は、リハビリが長くなる傾向があります。

合併症は、感染、深部静脈血栓症（肺塞栓）、出血による輸血の可能性、弛みによる再置換の可能性などがあります。ご高齢で受けられる方が多いため、脳梗塞や心筋梗塞など、若い人では起きにくい重篤な合併症にも注意が必要です。

人工関節術前

人工関節術後

最近の報告では、術後30年で92.4%の方が再手術をせずに使用することができたという報告^c)も出ており、インプラントや手術手技の向上によって、以前よりも長持ちするようになってきています。

なお、当院では2018年よりナビゲーションを導入しております。これにより、人工関節を設置する際の正確性向上に努めております。

なお、当科外来に①骨切り術、②人工関節置換術、のパンフレットもご用意しておりますので、ぜひお読みください。

文献)

a) 吉村典子, 他. 変形性関節症の疫学研究: ROAD(Research on Osteoarthritis Against Disability)プロジェクト. 日本リウマチ学会・学術集会, 2008

b) 岡崎 賢, 岩本 幸英. 高齢期における整形外科手術の意義. Geriat. Med. 53(12):1241-1244, 2015

c) Ritter MA, et al. Twenty-Five-Years and Greater, Results After Nonmodular Cemented Total Knee Arthroplasty. J Arthroplasty. Oct;31(10):2199-202, 2016

はじめに

肩関節は人体の関節の中で最大の可動域 (動かすことのできる範囲)を持った関節です。そしてたくさんの筋肉がバランスよく動くことによってさまざまな動作を可能にしています。

肩の痛みというと、ただ何となく五十肩と診断されることが多いかもしれませんが、肩関節はその複雑な構造ゆえに、さまざまな疾患が存在します。

肩関節の疾患に関する診断、および治療の技術は目まぐるしく発展し、特に治療については関節鏡手術が一般的に行われるようになってきました。以前の創を大きく開けて行う手術に比べると、低侵襲で、術後の疼痛も少なく、リハビリも早い時期から可能になっています。

当院では、水城・内村の2名が肩関節の診療を専門に行っておりますが、昨年度行われた肩関節鏡視下手術は101例で、県内、九州内でもトップクラスの症例数となっております。

ここでは、肩関節の代表的な疾患と、当院で行っている治療について簡単に紹介します。

肩関節周囲炎（いわゆる五十肩）

肩関節包という肩関節を包む袋の中で炎症が起こるものですが、50代でなくても発症する疾患です。典型的な症状としては肩前面から肘にかけて疼痛があり、結帯（腰の後ろに手を回す動き）、結髪（頭の後ろに手を回す動き）と呼ばれる動作がやりにくく夜間痛を伴います。

特に関節内の構造物が壊れておらず自然経過は良好といわれていますが、一方で長期にわたり症状が持続する場合もあり、特に夜間痛でお悩みの方が多いです。もちろん骨や軟骨などの構造物が壊れてないので、レントゲンやMRIでは特徴的な所見は少なく異常は認めません。

注射やお薬によって炎症をとることで治療期間の大幅な短縮ができます。ただし症状がひどい方や、治療をせずに長引いてしまった一部の方には「拘縮」という関節が固くなってしまい手が上げにくい状態が残存する場合があります。

その場合は当院では固くなった関節の袋を内視鏡的に切開する鏡視下関節授動術を行っています。入院は数日で手術時間は約30分と簡単な手術ですが、1カ月ほどでほぼ手の挙上が可能となります。

腱板断裂

腕を挙上・回旋する腱（腱板）が断裂してしまう病気です。外傷を伴って切れることもありますが、他の部位の腱と異なり自然に切れてしまうことも多いのが特徴です。

年齢が上がるとともに切れている可能性は高くなり、60代以上では症状ない人も含めると、4人に1人は切れていると言われています。症状は五十肩と似ていることもあり放置されている方も多いです。全く腕を挙上できない方から反対と同じ高さまで挙上できる方まで様々ですが、肩の高さから上での作業がやりづらかったり、動かすことで引っかかる感じがしたり、腕を捻った時に痛い、力が入りにくいといった症状を呈します。

レントゲンには腱は写らないため五十肩との鑑別は容易ではなく、整形外科専門医でも見分けがつきにくい場合もあります。断裂した腱はつながることはなく、徐々に拡大していきます。断裂がひどくなると、縫合することは困難となり、より大きな手術が必要になりますし、手術をしても十分な回復を得られないこともあります。早期に診断し、治療方針を考える必要のある疾患と言えます。

診断するにはMRI等の検査が有効です（図1）。
当院では症状が改善しない場合や筋力低下が問題になる場合は内視鏡的に腱を修復する鏡視下腱板縫合術を行っています（図2、3）。また断裂が大きくなり修復が困難な場合、太もものところから筋膜を移植する鏡視下大腿筋膜移植術、大胸筋という筋肉を断裂部に移行する大胸筋移行術などを行います。

またこれまで肩が挙がらない修復不能な腱板断裂に対しては、なかなか有効な手術治療はありませんでしたが、この4月から新しい人工関節（リバース型人工関節）が日本でも使用できるようになりました。海外では一般的に使用されており、手術によって肩が挙がるようになることが期待できます。まだ日本では症例数が少なく、この手術を行える医師・施設は限定されていますが、当院は実施可能な施設として認定されています。

肩石灰性腱炎（石灰沈着性腱板炎）

腕を挙上する腱板の中に石灰の塊（石のようなもの）ができてしまう病気です。レントゲンで診断がつきます（図4）。症状の出現の仕方は主に2通りあり、夜眠れないほどの激しい痛みを伴いほとんど手を使うことのできない急性期症状と、手を挙上する時の引っかかり感や脱力感を呈する慢性期症状とがあります。

急性期症状の方は石灰が吸収されることが多く症状の軽快とともにレントゲンで石灰が消失していきます。慢性期症状の方は残存することも多いです。強い疼痛を伴う場合には炎症を抑える注射を行うことにより、劇的に症状は改善します。症状が持続する場合には内視鏡的に摘出することもあります。

外傷性肩関節前方不安定症（反復性肩関節脱臼）

肩の脱臼はコンタクトスポーツや転倒などの外傷で発生しますが、一度脱臼すると外れやすくなり、外れるのが怖いと不安を感じるようになります。そのような脱臼不安感のためスポーツは思い切ってできなくなってしまいますし、ひどくなると、寝返りを打ったり、ドアノブを回したりするだけで脱臼するという状態になります。

症状をとるためには基本的に手術をしないと治りません。内視鏡的に剥がれた軟骨と関節の袋を骨に縫いつける、鏡視下バンカート修復術を行います（図5）。従来の切開をして修復する方法に比べると格段に侵襲や疼痛が少なく、もっとも内視鏡の恩恵をうけている手術といえます。術後の再脱臼が問題となりますが、当院での鏡視下手術後の再脱臼率は5％と良好な成績を得ています。

その他

以上の疾患は肩関節内の疾患ですが、その他にも肩関節周辺の疾患として多いものは、いわゆる肩凝り（僧帽筋等の背部の筋肉の循環障害）や頸椎症、頸椎椎間板ヘルニアなど首の骨に由来する疼痛が起こることがあります。

おわりに

今回はよく見られる肩関節の疾患について紹介させていただきましたが、それぞれの疾患で経過や治療が異なります。よく肩が痛いといったところ友人に五十肩じゃない？といわれそのまま様子見ていたという方がいらっしゃいます。
適切な診断のもとに治療を行えば早めに疼痛を解決することもできます。少しでも疑問があるようであれば是非整形外科外来にお越しください。

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2022年10月

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